疾病定义

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是指一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50％，引起高血压和（或）肾功能不全的一种临床病症，如未经适当治疗，病情往往会加重。肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良等引起。动脉粥样硬化是最常见的病因，约占肾动脉狭窄病因的80%，主要见于老年人，后两种病因而见于年轻人，女性居多。

流行病学

据估计，肾动脉狭窄患病率在高血压人群约占1%~3%，在继发性高血压人群可达20%。在老年人群中，肾动脉狭窄相当常见，有一项国外的研究表明，年龄>65岁高血压患者中6.8%合并肾动脉狭窄。另一项研究表明77岁以上老年人群中肾动脉狭窄患病率在男性为9.1%，女性为5.5%。

根据我国高血压患病率流行病学调查结果，18岁以上人群高血压患病率约为26.6%，推测我国肾动脉狭窄患者人数众多。随我国人口老龄化，老年高血压患者成为肾动脉狭窄的高发人群。

疾病类型

根据导致肾动脉狭窄的病因可分为两类。

动脉粥样硬化性

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是西方国家肾动脉狭窄最常见的原因，随我国人口平均寿命延长，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，逐渐成为肾动脉狭窄的主要病因。

非动脉粥样硬化性

大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、先天性肾动脉异常、肾动脉栓塞或血栓形成、肾动脉瘤、肾动静脉瘘。以及多种原因导致肾动脉外源性压迫的疾病，如腹主动脉夹层动脉瘤嗜铬细胞瘤、腹主动脉淋巴结、肾动脉囊肿或血肿、纤维束带、肾动脉周围慢性炎症等。其中大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良较为常见。

肾动脉狭窄系各种原因所致肾动脉管腔腔狭小，肾动脉血流减少的一种肾脏疾病。

常见病因有动脉粥样硬化、大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、其中动脉粥样硬化是最常见的病因，约占肾动脉狭窄病例的80%，主要见于老年人；肾动脉纤维肌性发育不良、大动脉炎则主要见于青年人，女性居多。

基本病因

动脉粥样硬化

老年人，尤其是合并肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素时，会出现全身血管粥样硬化，肾动脉受到累及时，会出现肾动脉狭窄。

纤维肌性发育不良

肾动脉纤维肌性发育不良发病机制目前尚不明确，考虑和家族遗传有密切的关系，好发于年轻女性。

大动脉炎

大动脉炎好发于年轻女性，属于自身免疫性疾病，可侵袭全身多处大动脉，当累及肾动脉时，会出现肾动脉狭窄。

外伤血肿或肾内外肿瘤

如神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉及其分支。

肾动脉内血栓形成或发生栓塞。

诱发因素

老年、吸烟、动脉粥样硬化、糖尿病、慢性心力衰竭、肾功能不全、高血压、高血脂等心血管疾病的危险因素都会加速肾动脉粥样硬化斑块的沉积，从而引起、加快肾动脉狭窄的进展。

肾动脉狭窄的临床表现主要为高血压，且多以舒张压增高为主，呈恶性高血压型者起病急，进展快，病情重；呈良性高血压型者病程长，多无严重并发症。少数可表现为醛固酮增多型，有低血钾、高血压，红细胞增多，约半数在上腹或肾区闻及粗糙的持续性血管性杂音。

老年肾动脉狭窄患者多数存在高血压和肾脏损害。轻度狭窄可以无症状，狭窄程度超过70%的重度患者才出现肾血管性高血压以及缺血性肾脏病的临床表现，血压持续严重升高可出现相关并发症，如心力衰竭、肺水肿、脑出血等。

典型症状

由动脉粥样硬化或大动脉炎引起的肾动脉狭窄，常有肾外系统表现，前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化，后者可出现无脉病，即在上臂处不能测出血压，手腕处挠动脉触摸不到搏动。

肾血管性高血压

血压正常的患者，特别是年轻女性出现高血压后即迅速进展，病程短，进展快。原有高血压的中、老年患者血压突然恶化，舒张压明显升高。重症病人可出现恶性高血压，常需要多种降压药物控制血压。部分患者出现反复发作的急性肺水肿，此肺水肿能瞬间发生且迅速消退。

缺血性肾脏病

主要表现为肾功能缓慢进行性减退，因为肾小管对缺血敏感，其功能减退常会先发生，而后出现肾小球功能受损。表现为夜尿增多，尿常规可见轻度蛋白尿，后期肾脏体积缩小，因两侧肾动脉狭窄程度可能不等，两肾大小常不对称。

大动脉炎的表现

好发于青年女性，病情活动时可有发热。胸腹主动脉病变可导致上肢血压明显高于下肢；主动脉弓分支病变可引起无脉症（一侧或双侧）或脑缺血症状；髂动脉病变可发生下肢缺血症状，如肢体发冷、麻木、间歇性破行和静息痛。

低钾血症

为肾动脉狭窄继发醛固酮增多症所致。多表现为四肢麻木，乏力，肌无力和发作性软瘫。

血管杂音

部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音。

缓慢发生的肾动脉狭窄早期症状不明显，容易被忽略，有难治性高血压或短时间内血压急剧恶化要考虑到此病，建议及时到医院就诊。

如出现肢体活动障碍，言语模糊等症状；少尿、无尿等急性肾衰竭症状；胸闷气短、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等急性心衰症状，建议及时拨打120就诊。

就诊科室

首诊通常就诊于血液外科或肾脏内科。

诊断依据

诊断流程

就诊时医生可能会问如下问题：

• 询问患者年龄，有无吸烟史；
• 有无高血压病史，高血压发病时间、特点；
• 既往有无糖尿病、慢性肾病、冠状动脉疾病和外周动脉疾病；
• 高血压用药史，以及用药效果。

一般医生接诊后根据患者病史、临床表现及体征会初步怀疑该病，可再通过进行一系列相关检查可诊断该病。

诊断依据

肾动脉狭窄的诊断包括病因诊断、解剖诊断、病理生理诊断。

病因诊断

一般分为两类：

• 动脉粥样硬化性；
• 非动脉粥样硬化性。

大多数肾动脉狭窄由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、周围组织肿瘤压迫等。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断标准：

• 至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素：肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄＞40岁、长期吸烟。
• 至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现：肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现。

大动脉炎性肾动脉狭窄诊断标准：

• 发病年龄＜40岁，女性多见。
• 具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）。
• 双功能超声检查、计算机断层血管成像、磁共振血管成像或者肾动脉造影发现特征性的病变影像。

该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。如果大动脉炎诊断成立，肾动脉狭窄程度超过50% 以上，可诊断为大动脉炎性肾动脉狭窄。

纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄诊断标准：

• 青年患者（多数＜40岁）发现肾动脉受累的影像学改变，排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或其他血管炎等，可诊断为肾动脉纤维肌性发育不良。

解剖诊断

肾动脉狭窄解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，有助于血管重建方法的选择。肾动脉狭窄的解剖诊断方法主要有双功能超声、计算机断层血管成像、磁共振血管成像或者肾动脉造影。

病理生理诊断

肾动脉狭窄的病理生理诊断是决定能否进行血管重建的主要依据。肾动脉狭窄一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg。这种程度的狭窄才可能引起显著的肾血流量下降，并影响肾灌注压和肾小球滤过率，激活病理生理进程，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。

相关检查

实验室检查

• 血浆肾素活性检查和卡托普利试验：可以判断体内体内肾素-血管紧张素-醛固酮活性状态，预测血管重建疗效。
• 尿液分析：反映肾小球和肾小管损伤程度。
• 肾功能检查：检测尿素氮和肌酐以及估测肾小球滤过率，反映整体肾功能。测定分肾肾小球滤过率可反映狭窄对肾小球滤过率影响，能较好预测血管重建疗效。
• 血脂、血管检查：了解是否存在动脉粥样硬化的危险因素以及血管损伤情况。

影像学检查

• 超声检查：B型超声能准确测定双肾大小和肾皮质厚度，有助于发现肾动脉起始部和主干狭窄；彩色多普勒超声可观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息，对纤维肌发育不良所致肾动脉狭窄尤其敏感。
• 螺旋CT血管成像：螺旋CT血管成像耗时少，能清楚显示肾动脉及肾实质影像，有较高的空间分辨率，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，为无创性评估肾动脉狭窄的金标准。
• 磁共振血管成像：对肾动脉主干狭窄的特异性和敏感性均高。
• 肾动脉血管造影：当无创性检查手段无法明确诊断时，需经皮插管做主动脉-肾动脉造影（以免遗漏肾动脉开口处粥样硬化病变）及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况。

鉴别诊断

肾动脉狭窄会和原发性高血压、肾素瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查判断。

原发性高血压

原发性高血压一般多发于40~50岁以上的中老年人，多有家族史；常先有高血压，后有尿检异常，在高血压早期，尿变化及肾功能损伤均不明显；肾脏损伤与心脏、视网膜血管硬化等病变相并行。肾动脉狭窄引起的高血压＜20岁或＞50岁的患者发生高血压，特别是无高血压家族史者或先前血压正常或控制良好者，血压迅速升高；应用利尿剂血压反而升高；腹部血管杂音。肾血管彩超和肾动脉造影有助于明确诊断。

肾素瘤

由于肾素-血管紧张素-醛固酮体系增多，导致低血钾性高血压，大多数为肾小球旁细胞瘤，少数可由肾透明细胞癌、肾胚胎瘤、肺燕麦细胞癌等引起。肾小球旁的细胞瘤位于肾皮质，单发性，呈圆形或卵圆形，直径0.2~4.5cm，肾B超、CT及X线肾动脉造影均可辨认肿瘤。

嗜铬细胞瘤

持续性高血压型嗜铬细胞瘤患者常有多汗、低热、心动过速和周围血管收缩现象，通过苄胺唑啉试验，尿儿茶酚胺和香草扁桃酸测定，易于做出诊断。应用CT及B超检查，可做出本病的定位诊断。

原发性醛固酮增多症

本病为肾上腺皮质分泌过多醛固酮引起的低血钾性高血压，个别肾动脉狭窄性高血压患者与其相似，必须认真鉴别。本病最常见的是肾上腺皮质腺瘤，较少为双侧肾上腺皮质增生。

与肾动脉性高血压具有特殊鉴别意义的方法是：

• 原发性醛固酮增多症血浆肾素活性显著降低，甚至为零；
• 钠钾平衡试验，钾负平衡，钠为正平衡，且CT及B超检查可发现肿瘤或增生。

肾动脉狭窄治疗的目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。

对诊断明确的肾动脉狭窄，一方面要针对引起肾动脉狭窄的病因进行治疗，另一方面要积极解除狭窄。对有指征的患者应尽量采用介入方法或开放手术治疗以解除狭窄，恢复肾动脉血流，对无手术指征的患者应药物治疗控制血压，防止高血压的各种并发症。

急性期治疗

肾动脉狭窄导致的恶性高血压会导致全身多脏器靶器官的损害，应该选择降压药物静脉给药，同时监测血压，当血压下降到安全范围，尽早应用口服降压药物。恶性高血压在短时间内血压急骤下降，可能会使重要脏器血流灌注明显减少，会导致心、脑、肾功能恶化，甚至会发生休克等危险。

因此，应采用控制性降压的方法，具体操作如下：

• 在数分钟到1小时内，血压降至治疗前水平的25%，2~6小时内可以将血压降至比较安全的水平：160/100mmHg左右，在24~48小时内逐步降至正常水平。
• 如果降压过程中发现有重要脏器的缺血表现，血压降低幅度应该放缓，在1~2周内再将血压逐步降到正常水平，常用的降压药物有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等。

一般治疗

• 改变不良生活习惯，饮食宜清淡，忌烟酒，适当锻炼，控制体重。
• 有高血压的患者应积极控制血压。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

不同病因的药物治疗

动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。如果肾动脉狭窄已导致肾血管性高血压和（或）缺血性肾病，应归属为极高危人群，建议强化降脂。

大动脉炎的初始病因至今尚不清楚，治疗主要针对血管壁非特异性炎症，常用药物为泼尼松，泼尼松的具体使用方法需要遵照医嘱。此外，部分大动脉炎患者需要联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素来诱导和维持炎症缓解，常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。也可以使用新一代免疫抑制剂或生物制剂治疗。

肾血管性高血压的药物降压治疗

药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，可选用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。

• 钙拮抗剂：是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。
• 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者的肾功能恶化，因此血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可用于单侧肾动脉狭窄，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用。开始使用时，需要密切监测尿量和肾功能。
• β受体阻滞剂：可以抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。
• 利尿剂：一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。

手术治疗

血管重建

肾动脉狭窄的患者可以选择血管重建来改善高血压，预防高血压所致并发症，改善肾功能及治疗严重的并发症，但目前尚无统一意见该病发展到什么程度必须进行血管重建。医生会根据患者的病因、个人特征、合并症等多方面来制定治疗方案。目前肾动脉血管重建的首选方法是经皮介入治疗：

• 经皮球囊扩张血管成形术：经皮球囊扩张肾血管成形术尤适用于纤维肌性发育不良和大动脉炎肾动脉狭窄病人。对于无临床症状但血流动力学改变明显的双侧或孤立肾动脉狭窄的病人，或单侧狭窄而肾功能进展性下降的病人，也可考虑行经皮球囊扩张肾血管成形术。但经皮肾血管成形术对于粥样硬化性肾动脉狭窄收效较差，小部分不适合支架置入者也可采用经皮球囊扩张肾血管成形术。
• 经皮经腔肾动脉支架植入术：由于动脉粥样硬化及大动脉炎病人在单纯经皮球囊扩张肾血管成形术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些病人球囊扩张术后应放置血管支架，同时需要积极控制原发疾病。

外科手术治疗

血管外科手术非肾动脉狭窄治疗首选，仅适合病变不适合介入治疗、需要同时腹主动脉血管外科重建、介入治疗失败的补救措施、抗凝有禁忌或造影剂过敏的患者，手术方式包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术，以使病肾重新获得血供。若病肾已无功能，可考虑肾切除以控制顽固性高血压。

中医治疗

中医的作用是协调降压、降脂、改善症状，单独应用中医治疗方案，效果不理想，风险较大。

肾动脉狭窄引起的高血压如早期诊断明确，可积极行介入治疗或外科肾血管重建术，疗效确切，病情可立即得到改善，预后佳。

对无法行上述治疗者，则以药物治疗为主，虽能控制高血压，但病肾的缺血状况难以纠正，久之仍会出现肾损害加重，并可有其他并发症出现，预后不佳。

治愈性

• 自愈性：肾动脉狭窄通常不会自愈，不及时治疗，肾动脉狭窄会越来越重，严重者会发生闭塞。

严重性

肾动脉狭窄对机体的损害主要表现为两方面：

• 一是长期高血压导致的心、脑、肾、眼等靶器官的损害；
• 二是肾动脉狭窄导致肾脏供血不足，长期处于慢性缺血状态，导致肾功能逐渐恶化，部分患者因此进入终末期肾病。

并发症

• 药物难控制性高血压：长期升高的血压可以导致包括神经系统、心血管系统的各种临床症状，例如高血压脑病、心力衰竭的临床表现。
• 动脉粥样硬化性血管病变：包括外周血管病变如动脉栓塞等，也可以表现为冠状动脉粥样硬化的表现如心绞痛甚至心肌梗死，颈或脑动脉损伤可能是脑缺血或者缺血性卒中的主要原因之一。这些疾病相应的临床表现都可能发生。
• 系统性血管炎的表现：一般有头痛、发热、关节疼痛、咯血等表现。
• 肾衰竭：肾动脉狭窄，导致肾脏供血不全，肾脏处于慢性缺血状态，长此以往会损害肾功能，严重者会出现肾脏功能衰竭。主要表现为水电解质和酸碱盐平衡失调以及全身多系统症状。
• 心力衰竭：肾动脉狭窄导致的高血压会增加心脏后负荷，加重心脏负担，早期依靠各种代偿机制保证心脏输出量，晚期会出现失代偿性心力衰竭。临床上主要表现为体力活动受限、液体负荷过重以及呼吸困难。
• 视网膜病变：肾动脉狭窄导致的高血压会引起眼底视网膜的病变，主要表现为视网膜血管的痉挛、变窄，动脉硬化，反光增强。
• 脑血管意外、心肌梗死：长期高血压会损伤冠脉血管以及脑血管的内膜，引起动脉粥样硬化，引起管腔狭窄，进而发生脑卒中、脑出血和心肌梗死的风险会增高。

严格遵医嘱用药，定期复查，日常生活要规律，合理饮食，适量运动。

该病是不可以预防的，但积极控制动脉粥样硬化等原发疾病可能对于该病的发生、发展起到有效的延缓。

家庭护理

• 患者及家属应了解疾病病因、危险因素、预防等相关健康知识，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。
• 患者需严格遵医嘱用药，积极配合治疗，保持良好的心态。
• 家属应协助患者在床上或室外适当活动，定时关注患者，发现病情变化及时联系医生。

日常生活管理

• 戒烟、少饮酒、不饮浓茶和咖啡。吸烟会加速动脉硬化过程；过量饮酒可能会让血压升高。
• 减轻压力，保持良好的心态，压力会暂时增加血压。
• 饮食合理，高优质蛋白、低盐、低磷、高钙、低脂饮食。
• 保持健康的体重，积极运动。肥胖是动脉粥样硬化等多种疾病的风险因素，肥胖患者减重有助于降低血压。

日常病情监测

• 每日测量血压，控制血压平稳。
• 遵医嘱用药，定期复查、体检。
• 如果异常，及时联系医生或去医院就诊。

特殊注意事项

肾动脉狭窄的治疗是一个长期的过程，一旦确诊就应该长期坚持服药，不能擅自停药，平时生活中需清淡饮食，适度运动，保持乐观的心情，避免感冒。

预防

该病暂无有效的防范措施，但积极控制和治疗原发疾病可能对该病的发生、发展有一定的延缓作用：

• 积极治疗原发病，定期到医院检查，根据自身情况调理，谨遵医嘱，按时服药。
• 监控血压，防治高血压的发生。
• 多注意休息，避免过度劳累，可以适量运动，提高免疫力和抵抗力。
• 注意饮食清淡，低盐、低脂。